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Mejor procesamiento de reclamos, mejor experiencia de atención médica
El procesamiento de reclamaciones está en el centro de lo que hacen las aseguradoras de salud. Oscar tiene la misión de construirlo mejor.
Tras bambalinasNuestra cultura
8 min read
Ashley Taylor Anderson
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Gabe Drapos pasa * mucho * tiempo en el consultorio del médico.
Hace siete años, a Gabe le diagnosticaron una enfermedad autoinmune crónica. Desde entonces, realiza viajes mensuales para ver a su gastroenterólogo. Mientras está allí, recibe un goteo intravenoso de medicamento que ayuda a controlar sus síntomas. En total, pasa aproximadamente una hora en la clínica.
A estas alturas, las visitas de Gabe son bastante rutinarias. Se registra en la recepción, se sienta en una silla mientras las drogas hacen su magia y luego se dirige a casa.
Pero una vez que sale de la oficina, entre bastidores, un sistema increíblemente complejo se pone en movimiento, un sistema que mucha gente ni siquiera sabe que existe. Tampoco Gabe, antes de que se convirtiera en un genio profesional de los seguros. ! Gabe Drapos Candid
Esta es la misteriosa maquinaria que impulsa las aprobaciones y los pagos en la atención médica: el proceso de reclamos de seguros.
Es vasto. Es complicado. Es importante. Y también es extrañamente fascinante.
Un curso intensivo sobre reclamos de seguros
A menos que haya un problema durante el procesamiento, la mayoría de las personas nunca tienen que lidiar con reclamos médicos. Debido a que el sistema es tan complejo, las reclamaciones aparecen ocasionalmente en la vida de los consumidores. Pero incluso cuando todo funciona sin problemas, el procesamiento de reclamos afecta dos cosas que a todos les importan: cuánto (y con qué rapidez) se le paga a su médico y cuánto le deben a su médico. Por esta razón, es útil comprender las afirmaciones a un alto nivel.
Un reclamo médico es una factura que un médico o un centro médico envía a una compañía de seguros de salud después de que un paciente recibe atención. Proporciona detalles sobre los servicios que recibió un paciente y los cargos asociados establecidos por el médico o el centro. Estos servicios se comunican con un enorme conjunto de códigos médicos estandarizados, llamados códigos de Terminología de procedimiento actual (CPT) que agilizan el proceso de revisión y pago de reclamos. Por ejemplo, el medicamento Entyvio de Gabe tiene el código CPT J3380, que tiene un costo permitido de $ 13,000.
¿Qué es el procesamiento de reclamos?
El procesamiento de reclamos es un flujo de trabajo complejo que involucra más de 20 puntos de control por los que cada reclamo debe pasar antes de ser aprobado. Si un reclamo pasa por todos estos puntos de control sin problemas, la compañía de seguros lo aprueba y procesa los pagos del seguro. Si no es así, se rechaza o se envía de vuelta para obtener más información.
¿Qué sucede con un reclamo después de que se envía?
La forma más sencilla de comprender el procesamiento de reclamaciones es seguir una reclamación a través del sistema. Tomemos como ejemplo una de las afirmaciones de nombramiento de Gabe. Esto es lo que sucede después de que sale del consultorio del médico. ! [Diagrama de procesamiento de reclamaciones] (//images.contentful.com/plyq12u1bv8a/RjsI0DW9QA8qGoSEAWcqu/b4f1e5d64d7a862da07f0d9625fd0e22/LifeofClaim_v2.jpg)
Paso 1: Presentación . El departamento de facturación del médico envía un reclamo por correo a una cámara de compensación, a menudo semanas después de la cita, donde se ingresa en forma electrónica. (Sí, el papeleo en papel sigue siendo una cosa en el mundo médico). Una vez que hay una versión electrónica, se transmite a través de API a Oscar, la aseguradora de salud de Gabe.
Paso 2: Revisión inicial . El reclamo de Gabe se ejecuta a través de un algoritmo para asegurarse de que no contenga cargos duplicados, errores tipográficos, contenido ilegible o datos inexactos. (Uno de los problemas más comunes con las reclamaciones es la información incorrecta o inconsistente del médico / centro). También se verifica para asegurarse de que el médico la presentó dentro del plazo de Oscar.
Paso 3: Elegibilidad . El sistema verifica el nombre y el número de póliza de Gabe con la base de datos de Oscar para verificar que sea afiliado con un plan de seguro activo.
Paso 4: Red . El sistema verifica la ubicación del médico y la clínica de Gabe con una base de datos para ver si están en la red de Oscar.
Paso 5: Cambio de precio . El sistema analiza los servicios que facturó el médico de Gabe y aplica tarifas negociadas, es decir, los precios que Oscar acordó pagar al médico y al centro en su contrato.
Paso 6: Adjudicación de beneficios . El sistema compara el plan de seguro de Gabe beneficios con los servicios que recibió. Según los detalles de su plan, identifica si Oscar cubre cada servicio y cuánto pagará.
Paso 7: Revisión de la necesidad médica . El sistema revisa la reclamación de Gabe para asegurarse de que los artículos facturados por su médico sean médicamente necesarios, de acuerdo con las mejores prácticas de la industria y seguros para el paciente. Este paso garantiza que Gabe no pague por servicios que no necesita.
Paso 8: Revisión de riesgos . El sistema marca el reclamo como de bajo riesgo o de alto riesgo de fraude de seguros según los tipos de servicios prestados, los cargos por artículos individuales y los cargos totales de la factura. La afirmación de Gabe se considera de bajo riesgo.
Paso 9: Pago . Oscar envía un pago al médico de Gabe por la cantidad que Oscar cubre según las tarifas negociadas (Paso 5) según los beneficios de Gabe (Paso 6). Si Gabe no ha alcanzado su deducible, es posible que sea responsable del monto total.
Paso 10: Explicación de beneficios (EOB) . Oscar crea una explicación de beneficios para mostrar cuánto facturó el médico, cuánto Oscar pagó y lo que Gabe podría deber como gasto de bolsillo. Verifica su EOB para asegurarse de que toda la información sea correcta y coincida con los servicios que recibió.
Paso 11: Factura . Si vence un pago, el consultorio del médico le enviará a Gabe una factura, que debe coincidir con la cantidad y los servicios enumerados en su EOB.
Construyendo un mejor proceso de reclamos
Puede parecer un milagro que las reclamaciones superen todos estos pasos sin tropezar con obstáculos en el camino. Pero Thorsten Wirkes, vicepresidente de operaciones de seguros de Oscar, no se contenta con obtener simplemente reclamos del punto A al punto B. Define el éxito del procesamiento de reclamos de esta manera:
“Los tres objetivos principales son la precisión (¿pagamos el precio correcto por los servicios adecuados), la puntualidad (procesamos las reclamaciones rápidamente) y la rentabilidad (procesamos los reclamos automáticamente)? Si alguno de estos objetivos no se cumple, puede causar dolores de cabeza a todas las partes".
Históricamente, estos objetivos han sido difíciles de alcanzar para las aseguradoras. La industria en su conjunto se ha estancado en la década de 1970 utilizando sistemas, pautas y procesos heredados para administrar las reclamaciones. La misión de Thorsten en Oscar es construir un mejor sistema de procesamiento de reclamos, uno que utilice software moderno, procedimientos optimizados y automatización avanzada.
Al refinar el enfoque operativo del equipo, usar datos para aprender y evolucionar, automatizar las retenciones y el enrutamiento de reclamos, desarrollar algoritmos de comparación sofisticados para la información del médico y de los miembros y marcar los cargos riesgosos con anticipación, su equipo ha podido reducir los problemas de precisión y pagar los reclamos más rápido ( en promedio, dentro de los 5 días posteriores a la recepción), y aumentar el número de reclamos que se mueven por el sistema sin necesidad de que una persona los revise.
Aunque el equipo ha logrado grandes avances, no se detienen en "mejor". Todavía ven un amplio margen de mejora, con la tecnología allanando el camino.
De la subcontratación a la tecnología avanzada: una odisea de reclamos
El procesamiento de reclamos es extremadamente complicado, por lo que es comprensible que muchas compañías de seguros médicos confíen en soluciones subcontratadas. Inicialmente, Oscar hizo lo mismo para despegar rápidamente. Pero debido a que el procesamiento de reclamos es fundamental para la experiencia del miembro y el médico, Thorsten y su equipo abogaron desde el principio por trasladar el procesamiento de reclamos internamente. Si bien pudieron realizar mejoras incrementales con su proveedor, sabían que la única forma de realizar optimizaciones importantes era poseer el sistema de principio a fin.
Hacerlo no fue una tarea fácil. De hecho, llevó 9 meses pasar de una configuración externa, que incluía componentes operativos y tecnológicos, a una interna, y eso fue sólo para replicar la infraestructura existente. Oscar está construyendo actualmente un nuevo sistema de procesamiento de reclamaciones desde cero, que se pondrá en marcha en 2018.
Thorsten está entusiasmado con el futuro del procesamiento de reclamaciones. “Recientemente fusionamos nuestro equipo de reclamaciones con nuestro equipo de tecnología. El objetivo a largo plazo es reconstruir fundamentalmente toda la infraestructura de procesamiento de reclamaciones. Creemos que se puede hacer mucho con la automatización y la tecnología para mejorar las operaciones, proporcionando una mejor experiencia tanto para los médicos como para los afiliados ”.
El objetivo final es procesar los reclamos de manera eficiente para que los médicos dediquen menos tiempo a la búsqueda de pagos iniciales por la atención que ya brindaron y reducir los errores para que los consumidores nunca tengan que lidiar con reclamos denegados o pagar por servicios que nunca recibieron. Con un poco de suerte, el sistema de procesamiento de reclamos del futuro funcionará de manera tan fluida que nunca sabremos que está ahí.
De vuelta en la casa de Gabe ...
Semanas después de ir a una cita, Gabe recibe una explicación de los beneficios de su compañía de seguros. Para él, parece una simple hoja de papel que tardó unos segundos en imprimirse y pegarse en un sobre.
Pero es mucho más que eso.
Este EOB es el resultado de una sofisticada máquina de reclamos, impulsada por personas trabajadoras, procesos y tecnología, que transformó una factura médica compleja en un corte de cheque para el médico de Gabe y un estado de cuenta en su buzón.
No es magia. Es un seguro médico en el trabajo. Y se hace un gran esfuerzo para que parezca fácil.
