Gabe cambia de médico: una historia sobre el cuidado de la salud | hioscar Blog | Oscar
Gabe cambia de médico: una historia sobre el cuidado de la salud
Un foco sobre algunos desafíos clave en el cuidado de la salud y lo que Oscar está haciendo para superarlos.
Tras bambalinasNuestra cultura
10 min read
Ashley Taylor Anderson
Share article
Gabe Drapos, jefe de personal de Oscar, se considera relativamente conocedor de la atención médica. Pero un encuentro reciente le recordó que incluso el consumidor más informado puede luchar con la naturaleza inconexa del sistema de salud estadounidense.
Como muchos afilados del Oscar en Nueva York este año, Gabe cambió de médico a uno de la nueva red de Oscar. Sin embargo, a diferencia de la mayoría de los miembros, esta transición fue un poco más complicada: debido a que recibe una infusión mensual de un medicamento especializado y costoso para tratar una enfermedad autoinmune, Gabe también necesitaba transferir la autorización del medicamento de su antiguo médico al nuevo.
Ahí fue cuando las cosas se pusieron… interesantes.
Una desventura con los servicios de seguros
La antigua aseguradora y el médico de Gabe consideraron que estas infusiones eran médicamente necesarias, pero su nuevo médico no pudo obtener la autorización para administrar su medicamento hasta que se canceló la autorización anterior. Además de ese obstáculo, su nuevo médico no estaba autorizado a buscar esto en nombre de Gabe, por lo que le tocó a Gabe manejar el asunto con su antiguo proveedor de seguros.
Parecía una tarea bastante simple: marcó el número de servicios para afiliados que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Primero habló con el departamento de farmacia, quienes lo trasladaron al departamento de servicios para afiliados, quienes lo transfirieron al departamento de farmacia, quienes lo transfirieron al departamento de farmacia de especialidades, quienes lo transfirieron al departamento de autorizaciones. Y así continuó.
Después de hablar con varios representantes diferentes y pasar más de dos horas en el teléfono, Gabe finalmente pudo transferir la preautorización.
Una experiencia reveladora en un médico nuevo
Una vez que su nuevo médico ordenó su medicación, Gabe fue a la nueva clínica para su infusión mensual. Esta vez, sin embargo, hubo dos claras diferencias en su experiencia.
El primero, fue mucho más rápido.
Gabe dice: “En mi médico anterior, me dieron un goteo de hidratación de 30 minutos antes de la infusión, que luego tardó otra hora y media más o menos en administrar. Mi nuevo médico tardó 30 minutos en administrar el medicamento, sin hidratarlo de antemano, lo que dijo que no era necesario para pacientes a largo plazo con mi infusión particular".
Es posible que su médico anterior estuviera siguiendo pautas de atención más conservadoras. El medicamento que recibe Gabe a veces puede causar reacciones alérgicas y se recomienda una administración lenta. Sin embargo, había estado tomando el mismo medicamento durante más de dos años; si iba a tener una reacción alérgica, probablemente ya habría sucedido.
La segunda diferencia: la facilidad de su atención de seguimiento.
“Al final de la cita, el médico sugirió que volviéramos a registrarnos en tres meses. Esto me confundió porque el personal de mi antigua clínica insistía en que mis infusiones mensuales debían administrarse bajo la supervisión de mi médico, lo que significaba una cita de acompañamiento todos los meses. Le conté lo que había experimentado en el pasado y se rió. "Solo querían facturarle a su seguro por la visita al consultorio", explicó.
Debido a que ciertos medicamentos poderosos deben ser monitoreados por un profesional médico, es posible que su antiguo médico simplemente estuviera siendo más precavido al estar presente ella misma, más allá de las enfermeras que lo atienden. Aun así, la economía del sistema de salud no se basa en el paciente, lo que genera incentivos desalineados que aumentan los costos y complican la relación médico-paciente.
Cualquiera que sea su razonamiento, esta política le causó dolores de cabeza a Gabe en el pasado. “A veces, mi antiguo médico no tenía citas disponibles cuando se suponía que debía recibir mi siguiente infusión, por lo que con frecuencia llegaba tarde, a veces por semanas, para recibir el medicamento que necesitaba”. dice Gabe.
Un sistema complicado en funcionamiento
La historia de Gabe le resultará familiar a cualquiera que se haya perdido en el laberinto del sistema sanitario actual.
Si bien una vez una visita al médico significaba exactamente eso, recibir tratamiento con un médico para tratar una enfermedad y terminarlo, ahora las cosas son más complicadas. Hoy, la misma visita a la clínica involucra a múltiples instituciones (el médico, el centro médico, el fabricante de medicamentos, la farmacia, la oficina de facturación, la compañía de seguros), todas ellas desconectadas entre sí. Esto hace que la experiencia del consumidor sea increíblemente mala.
“El principal desafío es la naturaleza inconexa de la atención médica”, dice Gabe. “Su médico no está debidamente equipado para asegurarse de que se realicen las pruebas correctas, o para hacer un seguimiento con usted si no sucede, o para asegurarse de que su medicamento se entregue a tiempo, y no deberían tener que hacerlo. La competencia central de un médico no son las operaciones complejas. Son expertos en brindar orientación clínica y establecer una ruta de atención. Pero a partir de ahí, tienes que resolver las cosas".
Esta experiencia confusa es demasiado común. Los consumidores se quedan solos para investigar, hacer llamadas telefónicas, coordinar transferencias de registros, obtener aprobaciones y revisar facturas, a menudo sin acceso a la información que necesitan para tomar decisiones informadas. Es un proceso agotador, incluso para una persona con buena salud.
Para alguien con problemas médicos, la carga adicional de navegar por el sistema de atención médica puede causar estrés que afecta negativamente su proceso de recuperación. Por ejemplo, un estudio de 2011 (opens in new tab) de la Universidad Estatal de Ohio encontró que “evidencia convergente y replicada de modelos experimentales y clínicos de cicatrización de heridas indican que el estrés psicológico conduce a retrasos clínicamente relevantes en la cicatrización de heridas".
Responsabilidad nebulosa hacia los pacientes
Hay muchas partes involucradas cuando un paciente necesita atención, pero nadie es directamente responsable o responsable de la experiencia de principio a fin del paciente. Cada parte contribuye con una pieza al complicado rompecabezas que es nuestro sistema de salud, pero la suma no es mayor que sus partes. Gabe lo describe de esta manera:
“Es como si fueras a un restaurante y, por alguna razón, cada parte de la comida fuera preparada por cinco cocinas diferentes de toda la ciudad. Digamos que recibe su comida y no es lo que pidió. El camarero dice que no es su culpa porque solo está entregando la comida que le proporcionó el restaurante. El restaurante dice que no es su culpa porque en realidad no preparan su comida, simplemente la sirven con un ambiente agradable. Cada uno de los cinco chefs que ayudaron a preparar su comida puede señalar otra cocina que es realmente responsable de la confusión. Y los repartidores que trajeron la comida de las otras cocinas a su restaurante dicen que no es su culpa porque solo entregan lo que les dan.
“¿Qué pesadilla lovecraftiana es responsable de esta terrible experiencia en un restaurante? ¿Con quién te enojas en esta situación? ¿Quién es el responsable de solucionar su problema? ¿Todos o nadie?
"Es el sistema en su conjunto, y no un solo jugador, quien es el villano aquí", dice Gabe.
Un mejor camino a seguir para la atención médica
A pesar de estos desafíos sistémicos, en los últimos años algunas organizaciones están realizando cambios significativos para mejorar la experiencia del paciente. En Oscar, todo lo que hacemos es mejorar la experiencia de nuestros miembros con este complejo sistema a través del servicio de conserjería personal, herramientas de administración de la atención fáciles de usar y explicaciones sencillas para cada paso de la atención de un paciente.
Navegando por el caos con un equipo de expertos
Cada afiliado de Oscar tiene un equipo de conserjería dedicado de guías de atención y una enfermera. Cuando los miembros llaman, envían un mensaje de texto o un correo electrónico a Oscar, uno de los afiliados de su equipo de Concierge responde. Su equipo está allí para lidiar con el sistema en su nombre, conectando a todos los actores dispares para guiar las necesidades de atención de un afiliado: consultorios médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, proveedores de dispositivos médicos, oficinas de facturación y más.
En situaciones complejas, los guías de atención y las enfermeras de Oscar intervendrán para coordinar todo en nombre del consumidor para que puedan concentrarse en su salud. Y dado que todas las interacciones de los afiliados llegan al mismo equipo dedicado, los afiliados desarrollan relaciones cercanas con Oscar, y los equipos de Conserjes se sienten directamente responsables ante los afiliados a los que sirven.
“No puedo decirles cuánto desearía tener un equipo de Concierge ayudándome a superar esta terrible experiencia”, dice Gabe. “Concierge es realmente un mariscal de campo, que ayuda a las personas a navegar por el sistema de salud y obtener la ayuda que necesitan. Si no tienen la respuesta a su pregunta, no lo pasarán a otro departamento. Investigarán un poco y le devolverán la llamada con una respuesta".
Suhaily Feliciano, una guía de cuidados en Oscar, lo expresa de esta manera: “No solo le damos un representante, le damos un defensor. Ayudamos a la gente a resolver todas estas cosas".
“Concierge tiene un mandato diferente al de los servicios para afiliados en otros lugares: es un mandato de propiedad. No solo pasarán a un afiliado a otro departamento o responderán de manera estricta a la pregunta específica del afiliado. Les inculcamos desde el primer día de formación que este trabajo no se parece en nada a un centro de llamadas. Nuestros guías de atención son responsables de asegurarse de que se resuelvan los problemas de sus afiliados.
“Sin embargo, eso no solo significa inculcar una ética diferente, sino que también significa empoderamiento. Están completamente conectados al ecosistema único de herramientas que hemos desarrollado en Oscar, por lo que tienen una mejor visibilidad de la actividad de salud de sus miembros, lo que los coloca en una posición para brindar un servicio mejor y más rápido ”, dice Gabe.
El sistema en sí sigue siendo increíblemente complicado, matizado y confuso. No es probable que eso cambie pronto. Pero con un equipo de conserjería para trabajar junto a ellos, los miembros de Oscar ya no enfrentan el caos solos.
Creando de equipos dedicados a desarrollar la confianza con los afiliados
El reciente percance de Gabe con los seguros muestra solo una de las innumerables razones por las que los consumidores tienen problemas de confianza con las compañías de seguros. Querer llamar a su compañía de seguros antes de ir al médico o someterse a un procedimiento es atípico. (Seamos realistas aquí, ¡queremos llamar a su compañía de seguros!) ¿Cómo podría alguien construir una relación con una organización en la que nunca habla con la misma persona dos veces, obtiene una respuesta directa o siente que las personas que los ayudan realmente se preocupan por su ¿situación?
Debido a que cada afiliado de Oscar tiene un equipo de conserjería dedicado, sus guías de atención están familiarizadas con su historial de salud, médicos y beneficios del plan de seguro. Esto ayuda al equipo a guiar a los afiliados a tomar decisiones más informadas que un representante de servicio al cliente tradicional que tiene un acceso más limitado y único a la información de un miembro. Dado que los miembros siempre se conectan con las mismas cuatro personas, eventualmente llegan a conocer a su equipo a nivel personal y viceversa. El miembro llega a darse cuenta de que sus guías de atención y la enfermera realmente se preocupan por ellos, lo que fomenta la confianza con el tiempo.
Suhaily dice: “Lo que hacemos aquí marca la diferencia. Cada vez que puedo sacar algo del plato de alguien, ayuda. Genera confianza con el tiempo. Algunos miembros solicitan hablar conmigo específicamente y formamos una relación cercana".
Oscar ha cuantificado este sentimiento anecdótico con Net Promoter Scores (NPS). Las calificaciones aumentaron un 27% para los afiliados que tenían equipos de conserjería en comparación con el grupo de control.
Un sistema en evolución
La historia de Gabe es demasiado común. Muchos estadounidenses comparten historias similares de frustración con su experiencia en la atención médica, todas derivadas de los mismos problemas con el sistema en general.
Aún así, hay motivos para esperar que esta experiencia cambie. Si bien la industria puede moverse lentamente, jugadores individuales como Oscar están haciendo cambios que están impactando positivamente a los consumidores. Cuanto más inviertan las empresas sanitarias en una mejor experiencia del consumidor, menos dolor sentirán todos cuando tengan que interactuar con el sistema en el futuro.
