Esto no es una factura: El trayecto de Oscar para crear una mejor EOB | Oscar Rx | hioscar Blog | Oscar
Esto no es un proyecto de ley: el viaje de Oscar para crear una mejor EOB
Las explicaciones de beneficios (EOB) son confusas. Oscar tiene la misión de simplificarlos.
Tras bambalinasNuestra cultura
8 min read
Ashley Taylor Anderson
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Hace unos años, el director general de Oscar, Mario Schlosser, tuvo una gran revelación.
Después de nueve meses de visitas al médico, vitaminas prenatales y preparaciones, la esposa de Mario dio a luz a su primer hijo. Cuando regresaron a casa del hospital, comenzaron a recibir un flujo de documentos médicos en su buzón junto con las tarjetas de felicitación. Cada uno estaba salpicado de signos de exclamación alarmantes, códigos crípticos y signos de dólar. ! El EOB que lo inició todo.
Estos documentos, conocidos en la industria de la salud como explicaciones de beneficios (EOB) (opens in new tab), enumeran varios servicios de maternidad estándar que su esposa recibió durante su embarazo. Mario sabía que no eran facturas, lo decían en letras grandes en la parte superior, pero no entendía que significaban esos documentos o qué se suponía que debía hacer con ellos. Fue muy frustrante.
Esta experiencia es demasiado común para muchos estadounidenses asegurados. Los consumidores no saben qué servicios recibirán cuando vayan al médico, cuánto cubrirá su seguro y cuánto deberán. Las compañías de seguros médicos intentan comunicar esta información en los EOB, pero a menudo son tan imposibles de leer que los consumidores se sienten aún más confundidos.
La lucha de Mario por descifrar los jeroglíficos de los EOB de su esposa lo inspiró a comenzar Oscar en 2014. Desde entonces, el equipo ha estado obsesionado con simplificar la experiencia de la atención médica. Así es como Oscar abrió un nuevo camino para los EOB en el siglo XXI.
No solo un documento, sino un producto en evolución
En Oscar, una EOB es más que un simple documento: es una parte clave de la experiencia de los afiliados y trabajamos constantemente para mejorarla. Cada iteración de la EOB ha involucrado a un equipo de expertos en ingeniería, productos, marketing y operaciones médicas que se han unido para idear una forma más ágil de comunicar información clave sobre reclamaciones, tanto en papel como digitalmente.
Metas
Josh Long, director de diseño del equipo de productos de Oscar, ha trabajado en algunas versiones del EOB. A diferencia de los EOB's estándar, que se basan en códigos crípticos y claves complejas, el objetivo de Oscar es brindar claridad a los afiliados sobre lo que realmente deben por su atención médica.
“La información más necesaria está en la portada de la EOB. Queremos mostrar exactamente lo que el afiliado necesita saber de un vistazo, y luego profundizar más ”, dice Josh.
En el aspecto técnico, el objetivo principal es construir un sistema que pueda escalar y adaptarse a la iteración continua. Stephen Kalmakis, ingeniero de software de Oscar, dice: “Queríamos desarrollar una solución en la que la ingeniería no tuviera que involucrarse cada vez que cambia un código CPT o el lenguaje necesita ser refinado. Nuestro gerente de producto está facultado para realizar esas actualizaciones por su cuenta".
El sistema también debe admitir la lógica para una variedad de escenarios de reclamos diferentes, como reclamos denegados, reclamos con errores, reclamos aprobados con varios tipos de beneficios aplicados y reclamos con información de salud personal (PHI) oculta para el cumplimiento de HIPAA. Esta lógica determina la información de servicios en la EOB y la copia explicativa relacionada.
Desafíos
Crear un EOB simple y fácil de entender requiere mucha más gimnasia mental que diseñar un documento ordinario. El equipo ha luchado con una serie de desafíos a lo largo del camino y continúa superando obstáculos a medida que refina el producto.
Uno de los principales desafíos durante la primera iteración fue desarrollar la lógica y la copia para atender múltiples tipos de planes de seguro. “Cuando comenzamos a trabajar en el EOB, solo teníamos un tipo de plan. Luego presentamos los planes simples y tuvimos que repensar la lógica y copiar para adaptarse a múltiples tipos de planes ”, dice Stephen. Cada vez que se agregan nuevos tipos de planes, la copia y la lógica existentes deben volver a trabajar para garantizar que tengan sentido para cada escenario.
Otro desafío continuo es encontrar una manera de simplificar un conjunto altamente sofisticado de códigos y lógica de reclamos en un documento que los consumidores puedan leer sin sufrir dolor de cabeza.
"¿Cómo explicamos la información de reclamos, que es intrínsecamente compleja, de una manera fácil de entender y que no ocupa mucho espacio?" dice Josh. Esta es la pregunta que el equipo ha estado tratando de responder con la EOB de Oscar. Si bien lo más simple siempre es mejor, existe un constante empuje entre la brevedad y la utilidad. Muchos términos de seguros comunes que se usan en una EOB no forman parte del vocabulario del consumidor promedio, por lo que esos términos deben definirse en el camino, sin agregar demasiado volumen a la copia.
Acercarse
Puede parecer extraño tratar un documento impreso (y su contraparte en línea) como un producto, pero así es exactamente como Oscar se acerca a su EOB. El equipo EOB multifuncional trabaja en sprints, comenzando con Stories y luego dividiendo esos Stories en requisitos, UX y tareas de diseño y tareas de desarrollo. El gerente de producto y el equipo de marketing de producto brindan orientación y retroalimentación durante todo el proceso, comunicando el progreso con el resto de la empresa y, eventualmente, a los afiliados.
“Nuestro proceso es muy similar a un proceso típico de desarrollo de productos”, dice Josh. “Las diferencias están principalmente en los detalles. Por ejemplo, tenemos más rondas de iteración durante las fases de planificación y diseño para pensar en todas las permutaciones y casos extremos. También tenemos un flujo de usuarios mucho más simple (primer y segundo toque) para diseñar que el producto digital promedio".
Después de cada versión del EOB se implementa, el equipo captura los comentarios de los afiliados y luego usa esos datos para informar la próxima iteración.
Un vistazo rápido al EOB actual de Oscar
La impresión actual de Oscar EOB muestra información de alto nivel por adelantado: quién brindó la atención, cuánto costó y cuánto cubrió Oscar. También aclara cuánto, en todo caso, se le podría facturar al afiliado: ! [Oscar EOB - Resumen] (//images.contentful.com/plyq12u1bv8a/2JOHpizGfK2AAacCEQc4WQ/07c2d29907f897067633d70bc41f6e7f/OscarEOB2.jpg)
Los detalles de la atención recibida se enumeran más adelante en el EOB, incluido el precio, el descuento del plan y cuánto pagó Oscar por cada servicio: ! Oscar EOB - Desglose detallado
Un total acumulado de los pagos del afiliado a lo largo del año se enumera en la parte inferior de la página para que puedan hacer un seguimiento de cuánto han gastado en su deducible y desembolso máximo: ! Ejecutando Tally EOB
También hay un enlace único en cada EOB impresa a una versión en línea que proporciona detalles adicionales para cada artículo de línea: ! [Enlace de reclamo en línea de EOB] (//images.contentful.com/plyq12u1bv8a/2YqVl75bSU6SEYwEASKcwo/d2c14599268d7d5253ca5a90277828ee/OnlineClaimLink.jpg)
Descubriendo problemas comunes de EOB
Antes de que Oscar comenzara a trabajar en la próxima quinta versión de su EOB, Athira Nair y Reo Howard, miembros del equipo de operaciones de Oscar, encabezaron un análisis profundo de las llamadas de servicio al cliente relacionadas con reclamos y EOB.
Descubrieron que más del 25% de las llamadas de los miembros estaban relacionadas con EOB y reclamaciones, y descubrieron cuatro puntos débiles comunes:
Los afilados vieron un servicio, médico o diagnóstico en su EOB que no esperaban estar allí.
Los reclamos de los miembros fueron denegadas, a menudo requiriendo el reprocesamiento de información adicional.
Los afilados vieron una cantidad de costo compartido en su EOB, pero no tenían claro cómo se determinó esa cantidad.
Los afiliados recibieron un EOB para un dependiente o cónyuge en su plan que se eliminó de información detallada debido a las leyes de privacidad de HIPAA.
Construyendo un mejor EOB
Después de evaluar los puntos débiles de los afiliados a partir de su análisis, el equipo de Operaciones se asoció con Ingeniería, Producto y Marketing para esbozar cómo debería verse la EOB de próxima generación. Athira lo describe de esta manera:
En mi versión ideal de la EOB, un reclamo denegado o parcialmente denegado tiene una explicación muy clara y simple de por qué, qué pasos se están tomando, quién debe tomarlos y de quién se incluyen los servicios de responsabilidad financiera. De esa manera, queda claro qué elementos de acción surgen de la EOB y cómo la responsabilidad financiera podría cambiar si se actualiza el reclamo. No tener ese nivel de claridad al alcance de la mano, ese es el punto de dolor que más me frustra.
Después de meses de desarrollo, el equipo redujo las características clave que perfeccionarían para la próxima generación de EOB de Oscar:
Códigos claros ICD-10 y CPT que comuniquen claramente los servicios prestados, cuánto cuestan y cuánto paga Oscar por cada artículo de línea.
Mensajería mejorada para comunicar cómo se procesaron los reclamos y por qué se denegaron en un lenguaje claro y amigable para el consumidor.
Mensajes de autorización de HIPAA que solicitan al titular principal de la cuenta que presente las autorizaciones para su cónyuge y dependientes mayores de 18 años.
Servicios de traducción en varios idiomas para 28 idiomas disponibles para los miembros del Oscar.
Cada una de estas mejoras se comparó cuidadosamente con el objetivo general de mantener la claridad y la simplicidad. El equipo es muy consciente de que agregar más información al EOB, aunque sea un poco a la vez, podría conducir rápidamente a un producto final difícil de manejar.
La EOB del futuro
Si bien todavía hay trabajo por hacer para que los EOB sean más amigables, más fáciles de leer y más útiles para los consumidores, la visión es clara. En el futuro, Mario y su familia escanearán sus EOB tan fácilmente como escanear la factura de un restaurante. Las frustraciones, aprensiones y confusiones derivadas de las EOB pasadas serán un recuerdo lejano a medida que Oscar y otras compañías de seguros desarrollen EOB más inteligentes, más simples y centradas en los afiliados.
