Concierge Spotlight: Así es como se ve el cuidado personalizado. | hioscar Blog | Oscar
Concierge Spotlight: así es como se ve la atención personalizada.
Analizamos más de cerca el cuidado personal y la compasión que nuestros administradores de casos y guías de atención brindan a nuestros miembros.
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En nuestra nueva serie Concierge Spotlight, analizaremos más de cerca el cuidado personal y la compasión que nuestros administradores de casos y guías de atención brindan a nuestros afiliados. *
Los administradores de casos de conserjería son enfermeras y trabajadores sociales que ayudan cuando nuestros miembros requieren un nivel adicional de atención. Ya sea para prepararlos para un procedimiento próximo o para organizar el transporte a la próxima cita con el médico, es el apoyo personal de alguien de nuestro equipo. Nuestros administradores de casos trabajan junto con nuestros guías de atención, que se encargan de los seguros: facturas, reclamaciones, gastos máximos de bolsillo, autorizaciones y, por supuesto, responden las preguntas de los miembros.
Nos sentamos con Wendi Newbury, RN, una administradora de casos en nuestra oficina de Tempe para hablar sobre su experiencia reciente trabajando con una sobreviviente de cáncer de mama. Wendi ha sido enfermera durante 13 años y ha estado en el equipo de Oscar durante 2 años, y nos explicó cómo llegó a trabajar con este paciente en primer lugar.
“Cuando veo que alguien ha recibido un diagnóstico de cáncer recientemente, seguiré adelante y le enviaré un mensaje seguro informándole sobre nuestros servicios de administración de casos”, explica Wendi. “Luego, por lo general, hago un seguimiento con una llamada telefónica una semana después para ver si están interesados. La mayoría de las veces, los pacientes con cáncer están interesados en tener una enfermera administradora de casos. Es ese sistema de apoyo adicional el que los acompañará en su viaje de tratamiento".
Oscar tiene una herramienta de búsqueda que permite a nuestros afiliados encontrar rápidamente especialistas locales dentro de la red. Pero cuando un afiliado necesita atención médica seria, como un oncólogo, cirujano u oncólogo radioterapeuta, los administradores de casos como Wendi se involucran.
"Es ese sistema de apoyo adicional el que los acompañará en su viaje de tratamiento".
Encontrar el médico adecuado
“Cuando una Guía de atención encuentra un médico para el paciente, el equipo de navegación de la red llama al consultorio del médico para brindarles la información de salud necesaria con anticipación”, dice Wendi. Esto es para garantizar que el médico se adapte a las necesidades específicas del afiliado y pueda tratarlas. "Queremos asegurarnos de que el afiliado no sea rebotado".
Este es un paso especialmente importante para casos de atención compleja, como un diagnóstico de cáncer, porque los oncólogos están altamente especializados en los cánceres que tratan; existen múltiples tipos de cáncer de mama y muchas variables a tener en cuenta.
Una vez que se encuentra un médico, los administradores de casos también pueden ayudar a coordinar la atención. “Podemos programar citas para los afiliados si así lo prefieren”, dice Wendi. “Esta miembro quería hacerlo ella misma porque estaba muy ocupada y tenía un estilo de vida activo. Así que le resultó más fácil programar las citas ella misma".
Reclamaciones y aprobaciones
Los afiliados se reúnen con su médico para elaborar un plan de tratamiento: procedimientos que necesitarán, qué tipo de exploraciones recibirán y qué medicamentos tomarán. En este caso, la paciente de Wendi necesitó una mastectomía bilateral.
“Es después del procedimiento cuando surgen las cuestiones relacionadas con los seguros”, dice Wendi. “Seguimos de cerca los casos de nuestros pacientes para confirmar que todo va como debe y que están obteniendo las aprobaciones adecuadas.. Nos aseguramos de que todo se solucione de manera oportuna para que el afiliado no tenga que esperar semanas para obtener una respuesta de su proveedor".
Por lo general, esta responsabilidad recae sobre el paciente o la familia del paciente. Pero con Oscar, Wendi y los otros administradores de casos intervienen para ayudar. “Nos mantenemos en contacto con los consultorios médicos para aliviar la carga de los miembros, de modo que no tengan el estrés adicional de preocuparse por las aprobaciones”, explica Wendi.
Los administradores de casos trabajan junto con las guías de conserjería de Oscar. “Lo que hacemos está relacionado con lo que hacemos. Si un afiliado recibe atención, tendrá preguntas sobre reclamos y beneficios”, dice Wendi. “Es bueno porque si estamos hablando por teléfono con un afiliado y hay una Guía de atención disponible, podemos simplemente transferirlo sin que el afiliado tenga que esperar o quedarse en espera. Es una mejor experiencia".
"Nos mantenemos en contacto con los consultorios médicos para aliviar la carga de los afiliados, de modo que no tengan el estrés adicional de preocuparse por las aprobaciones".
Ayudando a preparar
“Una gran parte de mi trabajo consiste en educar a los afiliados en sus procedimientos—ayudamos a los afiliados a comprender qué deben esperar antes y después de la cirugía”, dice Wendi.
Si bien los pacientes obtienen información de su propio médico y del hospital, los administradores de casos también brindan paquetes de información complementaria. Los afiliados reciben una lista de recursos externos con los que pueden ponerse en contacto, y su administrador de casos siempre realiza un seguimiento de una llamada telefónica para ver si tienen alguna pregunta.
Soporte emocional
Todo lo que conduce al procedimiento es increíblemente importante, pero una vez que el paciente regresa a casa, el papel del administrador de casos se vuelve crucial. “Adoptamos un enfoque holístico de la atención”, dice Wendi. "Así que eso tiene en cuenta cómo les va a los afiliados emocionalmente".
“Para los pacientes con cáncer, es un torbellino. Reciben el diagnóstico y luego son los médicos, los médicos, los escáneres, etc. ”, explica Wendi. "Luego se someten a una cirugía, y se están recuperando en casa, y ahí es cuando realmente los golpea: todo lo que sucedió finalmente se asimila".
Wendi se asegura de que los afilados conozcan los servicios de apoyo de salud mental disponibles a través del socio de Oscar, Optum. “Es muy, muy importante tener en cuenta su salud mental cuando se enfrenta al cáncer. Quiero que los afiliados conozcan los beneficios de salud conductual disponibles para ellos en caso de que necesiten a alguien más con quien hablar".
Es durante este período que los administradores de casos suelen hablar por teléfono con los afiliados. “Realmente se apoyan en nosotros durante ese tiempo”, dice Wendi. Ella y su paciente formaron un vínculo estrecho. Mientras la paciente se sometía a un ensayo clínico para una nueva terapia contra el cáncer de mama, Wendi la ayudó a controlar los efectos secundarios. “Ella formó una conexión conmigo y se aferró a eso. Los afiliados confían en nosotros, saben qué los estamos cuidando".
"Adoptamos un enfoque holístico de la atención. Tomamos en cuenta cómo los afiliados se encuentran emocionalmente".
El proceso de curación
En agosto pasado, la paciente de Wendi se sometió a otra cirugía por un problema muscular relacionado con la mastectomía. Wendi ya ha hecho un seguimiento con ella e informa que se está recuperando bien.
“Llamé un par de días después de la cirugía para ver cómo estaba”, dice. “Le hice saber que estuviera atento a los signos y síntomas de infección, verifiqué y me aseguré de que su nivel de dolor estuviera bien y de que sus drenajes funcionaran bien. También confirmé una cita de seguimiento que tenía ”.
Durante la recuperación, el afiliado se comunicará con sus médicos de forma regular. A medida que continúe recuperándose, volverá a ser afiliado habitual de los Oscar y ya no necesitará tener un administrador de casos.
“Está casi en ese punto ahora, en el que está avanzando y ya no necesita que la vigile”, explica Wendi. "De hecho, dijo: '¡Una de las peores cosas de mejorar es que tengo que perderte!'"
Para obtener más información sobre el compromiso de Oscar de brindar la mejor atención a nuestros afiliados, visite nuestra página Concierge para obtener más información. ¿Está interesado en tener su propio equipo de atención? Consulte los planes 2020 disponibles en su área. *
